حال دارو خراب است

بازار دارو و داروخانه‌دار شدن در ایران شگفت‌انگیز، مرموز و ابعاد و لایه‌های پیدا و پنهان پرشماری دارد. اگر فقط همین رقم را تا اندازه‌ای قابل قبول بدانیم که ارزش قاچاق دارو به بازار ایران سالانه 50 میلیارد دلار است، دچار وحشت نمی‌شویم. کدام تیم و گروه سازمان نیافته‌ای می‌تواند این میزان دارو را که جان مردم را ممکن است با تهدید مواجه کند به بازار داخل تزریق کند؟ سهم تولید داخل از بازار دارو واقعا چقدر است؟ آیا این واقعیت دارد که یک یا چند خانواده یا برخی نهادهای خاص انحصار داروخانه‌ها را در ایران به‌ویژه تهران در اختیار دارند؟

یک گزارش منتشر شده در تازه‌ترین شماره ارگان سازمان بازرسی کل کشور واقعیت‌های تلخ اقتصاد دارو را در ایران نشان می‌دهد. بخش‌هایی از این گزارش به‌طور خلاصه در زیر آمده است:

1- در حال حاضر 12 هزار داروخانه در سطح ایران فعالیت می‌کنند که در سال 12‌هزار میلیارد تومان دارو می‌فروشن

د. براساس شواهد موجود 50داروخانه بزرگ در ایران 40درصد فروش را به خود اختصاص داده‌اند. یک محاسبه ساده نشان می‌دهد، حتی حدود 4800 میلیارد تومان از فروش دارو در این 50 داروخانه و 7200‌میلیارد تومان دیگر به وسیله 11500‌داروخانه فروخته می‌شود. یعنی 11500 داروخانه ایران به‌طور متوسط سالانه 626 میلیون تومان را که تقریبا روزی 2 میلیون تومان است، فروش دارند.

2- مسئولان اقتصاد دارو می‌گویند 95درصد داروهای مصرف شده در ایران از تولیدات داخل است که البته منظور از این 95درصد میزان عددی مصرف داروهاست. یعنی 95درصد تعداد داروهای مصرف شده در بازار دارویی ایران در داخل تولید می‌شود. 

معلوم نیست این روش و مقایسه مصرف بر مبنای عددی در ایران چگونه ابداع شده است. چگونه می‌توان یک عدد قرص استامینوفن یا یک شیشه سوسپانسیون آموکسی سیلین را یک عدد دارو فرض کرد و آنها را با هم جمع کرد و گفت 97درصد این تعداد در داخل تولید می‌شود. ایران تنها کشوری در دنیاست که مدیران دارویی برای اطلاع‌رسانی به مردم سهم عددی تولیدات دارویی را در مقایسه با کل داروهای مصرفی به عنوان شاخص خودکفایی دارویی در کشور اعلام می‌کنند. در حالی که نه تنها 97درصد از بازار دارویی حدود 4میلیارد دلاری را در داخل کشور تولید نمی‌کنیم، بلکه سهم حدود 55درصدی تولیدات دارویی ایران از بازار رو به نزول است.

3- با توجه به اهمیت دارو برای مردم و حساسیت این کالا برای دولت‌ها، در اکثر کشورها، شاهد سطوح مختلفی از دخالت دولت در قیمت‌گذاری دارو هستیم. در ایران قیمت‌گذاری دارو توسط کمیسیون قیمت‌گذاری در سازمان غذا و دارو انجام می‌پذیرد. روند قیمت‌گذاری دارو تا سال‌های اخیر به این صورت بود که شرکت‌ها مستندات هزینه‌های تولید دارو را به همراه قیمت پیشنهادی به این کمیسیون ارائه می‌کردند و در آنجا قیمت دارو براساس این هزینه‌ها و اضافه شدن سود تولیدکننده، توزیع‌کننده و داروخانه تعیین می‌شد.

(روش cost-plus). این روش اگر چه اعتراض همیشگی شرکت‌های تولیدی را به دلیل ارزان بودن قیمت‌ها به دنبال داشت، ولی در عوض به طور متوسط قابلیت خرید خوبی را برای مردم ایجاد می‌کرد. در سال‌های اخیر روش دیگری به نام قیمت‌گذاری مرجع (External Reference pricing) توسط سازمان غذا و دارو ابلاغ شد. به این ترتیب که در فرآیند قیمت‌‌گذاری یک دارو، قیمت آن دارو در پنج کشور مرجع شامل عربستان، الجزایر، یونان، ترکیه و اسپانیا نیز مد نظر قرار می‌گیرد.

نکته جالب این است که روش قیمت‌گذاری مرجع در بسیاری از کشورها با هدف کاهش هزینه‌های دارویی به کار گرفته می‌شود، در حالی که در ایران استفاده از این روش در مورد قیمت‌گذاری محصولات ژنریک تولید داخل و وارداتی موجب افزایش قیمت‌ها (و در نتیجه هزینه‌های دارویی) شده است. از طرف دیگر این روش با ضعف‌های اساسی روبه‌رو است که نتیجه این ضعف‌ها تنها بر پرداخت‌کنندگان هزینه داروها (دولت، بیمه‌ها و مردم) تحمیل می‌شود. برای مثال، اطلاع‌ از قیمت واقعی داروها در کشورهای مرجع تعیین شده خیلی امکان‌پذیر نیست، زیرا در این کشورها با توجه به تخفیفات گسترده‌ای که توسط سازمان بیمه‌ای آن کشورها از تولیدکنندگان و واردکنندگان گرفته می‌شود، عملا قیمت واقعی داروها از آنچه در مستندات رسمی انتشار می‌یابد، پایین‌تر است.

در نتیجه استفاده از این روش برای قیمت‌گذاری دارو موجب قیمت‌های کاذب بالاتر می‌شود. مشکل به اینجا نیز ختم نمی‌شود و با توجه به عدم توانایی سازمان غذا و دارو در کنترل دائمی بازار کشورهای مرجع آن هم برای تعداد زیادی از داروها، گزارش تغییرات قیمتی در آنها به شرکت‌های تولیدکننده و واردکننده واگذار شده است که ایرادات خاص خود را دارد.

4- در کنار نظارت دولت‌ها بر قیمت‌گذاری دارو نظام‌های بیمه سلامت نیز وظیفه محافظت از مردم را در برابر مواجهه با هزینه‌های درمانی از طریق یارانه متقاطع (cross- subsidization) به عهده‌ دارند. برای این منظور بیمه‌های اجباری و همگانی سلامت به جمع‌آوری حق بیمه متناسب با درآمد افراد و بدون توجه به وضعیت سلامتی آنها اقدام کرده و آنها را تحت پوشش خدمات درمانی از جمله داروها قرار می‌دهند. به این ترتیب انواعی از توزیع ریسک در جامعه توسط بیمه‌ها انجام می‌گیرد. (توزیع ریسک در طول حیات هر فرد، توزیع ریسک بین کل افراد جامعه در هر مقطع زمانی و توزیع ریسک بین ثروتمندان و فقرا) و عدالت افقی و عمودی دنبال می‌شود. در مورد نظام بیمه سلامت نیز شاهدیم که به مرور زمان از نقش بیمه‌ها در پشتیبانی از بیماران کاسته شده است. با وجود اینکه بیمه‌ها در ظاهر قرار است 70 درصد هزینه‌های دارویی را پوشش دهند شاهدیم که طبق برآوردهای موجود به‌طور میانگین این رقم بین 40-30 درصد است و مابقی توسط خود بیماران پرداخت می‌شود.

مشکلات موجود در نظام بیمه درمانی کشور که به دلایلی همچون ساختار گسسته (وجود تعداد زیادی سازمان و صندوق بیمه‌ای که به دلیل تفاوت در جمعیت‌های تحت پوشش، فرآیند تامین مالی را دچار اختلال و افت کارایی می‌کنند)، دخالت‌های آسیب‌رسان در تصمیمات نظام بیمه‌ای که عموما با اغراض سیاسی صورت می‌گیرد (همانند دستورات یک شبه سیاسیون برای ورود تعداد زیادی دارو به لیست بیمه بدون انجام مطالعات اقتصادی توسط سازمان‌های بیمه‌ای)، نبود عدالت در پوشش بیمه‌ای در کشور وجود بخش قابل توجه بدون پوشش بیمه و در عین حال افراد دارای چندین دفترچه بیمه از سازمان‌های مختلف و نبود عدالت در پوشش داروها توسط بیمه‌های مختلف (بیمه‌های برخی سازمان‌ها و نهادها مانند بعضی از بانک‌ها و غیره تقریبا همه داروها را آن هم به‌طور رایگان تحت پوشش قرار می‌دهند و برخی بیمه‌ها حتی داروهای ضروری را نیز به‌طور بسیار ناقصی پوشش می‌دهند) ایجاد شده‌اند که موجب تضعیف بیمه‌های سلامت در کشور و در نتیجه فشار مالی بیشتر به بیماران برای دسترسی به داروها شده است.

به جرات می‌توان گفت چالش‌های موجود در نظام بیمه سلامتی کشور به تنهایی مسئولیت بخش عمده‌ای از مشکلات نظام سلامت و نظام دارو در ایران را به عهده دارد.